Nom *
Prénom *
Nom de jeune fille *
Adresse email *
Date de naissance *
Merci de bien vérifier l’exactitude des informations renseignées qui apparaîtront sur le diplôme officiel
Ville de naissance *
Département de naissance *
Année de diplôme Assistant(e) Dentaire (facultatif)
Le participant est-il en situation de handicap ? * Oui Non
Si vous avez des besoins spécifiques liés à votre situation de handicap, vous pouvez contacter notre Référent Handicap : referenthandicap@ufsbd.fr qui analysera les besoins et proposera des solutions raisonnables adaptées à la situation de handicap qui lui sera décrite.
Employeur (cabinet, SCM, SELARL ...) *
Pays/région *France
Numéro et nom de rue *
Appartement, suite, unité, etc. (facultatif)
Code postal *
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Région / Département (facultatif)
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